Doit-on garder sa mutuelle en EHPAD ?

Doit-on garder sa mutuelle en EHPAD ? Lors de votre arrivé en maison de retraite, devez-vous la changer, la résilier ou garder votre mutuelle actuelle ? On décrypte le sujet pour vous !

Lorsque vient le moment d’envisager un hébergement en EHPAD (Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes), de nombreuses préoccupations surgissent, tant du côté des résidents potentiels que de leurs proches. Parmi ces préoccupations figure la question de l’assurance santé et, plus précisément, celle de garder ou non sa mutuelle en EHPAD. Alors, quels sont les avantages et les inconvénients d’une mutuelle dans ce contexte ? Doit-on garder sa mutuelle en EHPAD? Est-ce une option essentielle ou facultative ? Bien que rien n’oblige un résident en EHPAD d’avoir une mutuelle, il peut être utile d’en avoir une pour mieux se protéger. Cependant, au moment d’aller en EHPAD, il est important de faire un point sur sa mutuelle. Nous allons explorer les différents aspects à prendre en compte lorsqu’il s’agit de décider si l’on doit souscrire ou non une mutuelle en EHPAD.

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1. Les besoins de santé spécifiques en EHPAD

Pour savoir, si vous devez garder votre mutuelle (ou celle de votre proche) en EHPAD, il est essentiel de comprendre vos besoins. Ces besoins de santé en EHPADsont spécifiques et varient d’une personne à l’autre, en fonction de l’état de santé, du degré d’autonomie et des besoins particuliers. Cependant, certains besoins de santé sont couramment rencontrés en EHPAD. Voici des exemples de besoins :

Prise en charge des soins de base

Les résidents en EHPAD nécessitent une attention particulière pour leurs besoins médicaux de base tels que la gestion des médicaments, les soins infirmiers réguliers, le suivi des maladies chroniques, la prise en charge des douleurs, etc.

Gestion de la dépendance

Beaucoup de résidents en EHPAD ont des limitations physiques ou cognitives qui les rendent dépendants d’une aide quotidienne. Les soins liés à la dépendance comprennent l’assistance pour la toilette, l’habillage, l’alimentation, la mobilité, etc.

Suivi médical régulier

Les résidents en EHPAD ont souvent besoin d’un suivi médical régulier pour surveiller leur état de santé, évaluer l’efficacité des traitements en cours, détecter et gérer les problèmes de santé émergents, etc. Ils peuvent donc être amenés à voir des médecins spécialistes ou faire des analyses de laboratoire, etc.

Soins palliatifs et gestion de la fin de vie

Certains résidents en EHPAD peuvent nécessiter des soins palliatifs pour soulager la douleur, améliorer leur confort et maintenir leur qualité de vie en fin de vie.

Activités physiques et rééducation

Les activités physiques adaptées et la rééducation sont importantes en EHPAD pour maintenir la mobilité, la force musculaire, l’équilibre et la coordination des résidents. Les résidents en EHPAD peuvent donc avoir besoin notamment de séances de kinésithérapie ou d’ostéopathie.

Il est important pour une personne âgée vivant en EHPAD de pouvoir bénéficier d’une prise en charge complète de ses besoins de santé, que ça soit en termes médicaux ou paramédicaux. Pour couvrir ses besoins spécifiques, nous recommandons d’opter pour une mutuelle spéciale pour les résidents en EHPAD afin d’être prise en charge pour l’ensemble des actes non pris en charge ou partiellement pris en charge par l’assurance maladie.

2. Les dépenses non couvertes par la sécurité sociale

Opter pour une EHPAD en mutuelle, c’est donc s’assurer qu’aucune grosse dépenses de santé ne tombe au mauvais moment. Voici quelques exemples courants de dépenses de santé par un résident en EHPAD qui peuvent ne pas être entièrement couvertes par l’assurance maladie :

Une mutuelle en EHPAD pour couvrir le forfait journalier hospitalier

En EHPAD, les résidents sont souvent tenus de payer un forfait journalier qui couvre les frais d’hébergement et d’entretien. Ce montant n’est pas pris en charge par l’assurance maladie. Cependant, votre mutuelle santé peut parfois couvrir une partie des frais de l’EHPAD.

La mutuelle peut prendre en charge les dépassements d’honoraires médicaux

Certains médecins pratiquent des honoraires supérieurs aux tarifs conventionnels. C’est ce qu’on appelle des dépassements d’honoraire. Dans la majorité des cas, l’assurance maladie ne rembourse que 70% du montant du tarif de base de la sécurité sociale (BRSS). Ces dépassements d’honoraire ne sont donc pas prises en charges. Pour être entièrement couvert dans ce cas présent, le résident doit opter pour une complémentaire santé proposant le remboursement des dépassements d’honoraire.

Les soins dentaires et l’optique peuvent être remboursé par votre mutuelle EHPAD

Les soins dentaires (comme les prothèses dentaires, les implants, les appareils dentaires) et l’optique (lunettes, lentilles) sont souvent partiellement remboursés par l’assurance maladie, laissant une part importante à la charge du résident en EHPAD. Les mutuelles complémentaires peuvent couvrir une partie de ces frais supplémentaires.

Le reste à charge lié aux appareils auditifs

Les frais liés à l’achat, à l’entretien et aux réparations d’appareils auditifs peuvent ne pas être entièrement pris en charge par l’assurance maladie. Une mutuelle complémentaire peut aider à couvrir une partie de ces dépenses.

Les prestations de confort et de bien-être

Certaines prestations de confort et de bien-être comme des balnéothérapies, des semelles orthopédiques, des activités de loisirs spécifiques, des soins esthétiques, etc., ne sont généralement pas prises en charge par l’assurance maladie ou que partiellement. La mutuelle pour résident en EHPAD peut prendre en charge une bonne partie de ces frais, voir la totalité !

3. Les avantages d’une mutuelle en EHPAD

Il est important de noter que la couverture des frais de santé peut varier d’une mutuelle à l’autre. Avoir une mutuelle en EHPAD présente plusieurs avantages importants pour les résidents :

Avoir une mutuelle en EHPAD pour améliorer votre couverture des frais médicaux

La mutuelle complémentaire offre une protection supplémentaire en couvrant une partie des frais de santé non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire : les 30% restant sur les soins courants, les dépassements d’honoraires, les soins dentaires, l’optique, les appareils auditifs, etc.

La mutuelle en EHPAD peut vous donner accès à certains soins spécialisés

Une mutuelle peut permettre aux résidents d’accéder plus facilement à des soins spécialisés tels que la kinésithérapie, l’ergothérapie, la psychomotricité, la balnéothérapie, etc. qui peuvent contribuer à améliorer la qualité de vie et le bien-être des résidents en EHPAD.

La mutuelle donne une tranquillité d’esprit aux résidents et à leurs proches

En ayant une mutuelle, les résidents en EHPAD et leurs familles peuvent bénéficier d’une tranquillité d’esprit en sachant qu’ils disposent d’une protection financière supplémentaire en cas de dépenses de santé imprévues ou élevées. Savoir son proche bien assuré réduit son stress et permet de se concentrer davantage sur le bien-être et le confort de votre proche en EHPAD.

La mutuelle en EHPAD permet d’avoir une couverture adaptée à ses besoins individuels

Les mutuelles offrent des options de couverture personnalisables et permettent aux résidents de choisir le niveau de protection qui correspond le mieux à leurs besoins.

La mutuelle en EHPAD vous permet de bénéficier de services complémentaires

Certaines mutuelles proposent des services complémentaires pouvant être bénéfiques pour les résidents en EHPAD. Par exemple : des programmes de prévention, des services d’assistance à domicile, des conseils en matière de santé, etc.

Cependant, sachez que toutes les mutuelles ne proposent pas la même chose et qu’il est important de faire une étude approfondie de vos besoins (ou des besoins de votre proche). Pour cela, nous vous recommandons donc de faire appel à un courtier.

Un courtier chez Origame vous proposera une offre moins chère et mieux adaptée à votre situation.

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4. Les inconvénients potentiels d’une mutuelle en EHPAD

Garder sa mutuelle en EHPAD offre en effet pas mal d’avantages mais il existe aussi quelques inconvénients à prendre en compte.

1. Coûts supplémentaires : Les mutuelles pour retraité impliquent généralement des coûts supplémentaires importants, sous forme de cotisations mensuelles ou annuelles. Ces coûts peuvent s’ajouter aux frais déjà engagés pour l’hébergement en EHPAD et d’autres dépenses courantes. Il est donc essentiel d’évaluer attentivement les coûts et de s’assurer que la mutuelle choisie offre une couverture adaptée aux besoins individuels.
2. Limitations et exclusions : Les mutuelles peuvent comporter des limitations et des exclusions spécifiques en termes de couverture. Certains traitements, médicaments ou soins particuliers peuvent ne pas être pris en charge, ou peuvent être soumis à des conditions restrictives. Il est important de lire attentivement les conditions du contrat de mutuelle pour comprendre les limites de la couverture proposée.
3. Doublons d’assurance : Il est possible que certains résidents en EHPAD disposent déjà d’une couverture santé adéquate via d’autres sources, telles que leur assurance personnelle, leur régime de retraite ou des aides gouvernementales spécifiques. Dans ces cas, souscrire une mutuelle supplémentaire en EHPAD pourrait entraîner des doublons d’assurance, ce qui pourrait se traduire par des coûts inutiles.
4. Complexité de la sélection : Choisir une mutuelle adaptée en EHPAD peut être complexe, car il existe de nombreuses options disponibles sur le marché. Il faut prendre en compte les besoins spécifiques de chaque résident, comparer les différentes offres, lire les conditions générales, comprendre les clauses et évaluer les coûts. Cela peut demander du temps et de la recherche pour trouver la mutuelle la mieux adaptée.
5. Délais de carence et formalités administratives : Certaines mutuelles peuvent imposer des délais de carence, ce qui signifie que les nouveaux résidents en EHPAD doivent attendre un certain laps de temps avant de pouvoir bénéficier de certaines prestations. De plus, les formalités administratives liées à la souscription d’une mutuelle et aux demandes de remboursement peuvent parfois être complexes et nécessiter une gestion administrative supplémentaire.

Il est essentiel de prendre en considération ces inconvénients potentiels, ainsi que les avantages, lors de la décision de souscrire ou non une mutuelle en EHPAD. Il est recommandé de consulter attentivement les différentes offres, de poser des questions à l’assureur et de prendre en compte les besoins et les préférences individuels avant de prendre une décision éclairée.

5. Les alternatives à une mutuelle en EHPAD

Si vous ne souhaitez pas souscrire à un mutuelle en EHPAD, il existe des solutions alternatives, notamment pour les personnes en situation de précarité. Voici quelques options à considérer :

1. La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) : La CMU-C est une aide sociale qui permet aux personnes à faibles revenus de bénéficier d’une complémentaire santé gratuite. Elle offre une couverture complémentaire similaire à celle d’une mutuelle et peut être une option pour les personnes en précarité en EHPAD.
2. L’aide médicale d’État (AME) : L’AME est un dispositif qui donne accès à la protection maladie pour les personnes en situation irrégulière en France. Cette aide couvre les frais de santé, y compris ceux liés à l’EHPAD, et peut être une solution pour les résidents en précarité.
3. L’aide sociale départementale : Les conseils départementaux proposent souvent des aides financières pour les personnes en difficulté sociale, notamment pour les frais liés à l’hébergement en EHPAD. Ces aides peuvent varier selon les départements et sont soumises à des critères spécifiques, il est donc recommandé de se renseigner auprès du département concerné.
4. Les associations caritatives : Certaines associations caritatives proposent des aides et des services aux personnes en précarité, y compris pour les frais de santé. Elles peuvent apporter une assistance financière, de l’accompagnement ou des conseils pour faciliter l’accès aux soins en EHPAD.
5. La solidarité familiale : Dans certaines situations, la solidarité familiale peut jouer un rôle crucial pour aider les résidents en EHPAD en situation de précarité. Les membres de la famille peuvent se mobiliser pour soutenir financièrement les frais de santé non couverts et chercher des solutions adaptées en fonction des besoins spécifiques de la personne en EHPAD.

Pour plus d’informations, vous pouvez vous renseigner auprès des centres communaux d’action sociale (CCAS), des assistantes sociales ou des associations locales.

6. Bien choisir sa mutuelle en EHPAD

Pour choisir efficacement une mutuelle en EHPAD (Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes), voici ce que l’on conseil chez Origame :

1. Évaluez vos besoins spécifiques : Prenez le temps de comprendre vos besoins de santé particuliers, y compris les traitements en cours, les consultations médicales fréquentes, les soins spécialisés nécessaires, les dépenses non couvertes par l’assurance maladie, etc. Cela vous aidera à déterminer les types de couverture dont vous avez besoin.
2. Comparez les offres des mutuelles : Faites des recherches approfondies sur les différentes mutuelles disponibles sur le marché. Comparez les offres en termes de couverture, de tarifs, de services inclus, de délais de carence, de remboursements, etc. Vous pouvez utiliser des comparateurs en ligne ou consulter les sites web des mutuelles pour obtenir des informations détaillées.
3. Vérifiez les conditions de couverture : Lisez attentivement les conditions générales et les détails de la couverture proposée par chaque mutuelle. Soyez attentif aux éventuelles limitations, exclusions ou restrictions de remboursement qui pourraient avoir un impact sur votre choix. Assurez-vous que la mutuelle offre une couverture adéquate pour les besoins spécifiques en EHPAD.
4. Prenez en compte les tarifs et les cotisations : Comparez les tarifs des cotisations et évaluez si elles sont adaptées à votre budget. Gardez à l’esprit que les coûts peuvent varier en fonction de la couverture et des niveaux de remboursement. Assurez-vous de comprendre clairement les modalités de paiement et les éventuelles augmentations de cotisation dans le temps.
5. Consultez les avis et recommandations : Recherchez les avis et les retours d’expérience d’autres résidents en EHPAD ou de leurs familles concernant les mutuelles qu’ils ont choisies. Cela peut vous donner une idée de la satisfaction des utilisateurs, de la qualité du service client et de la facilité de remboursement.
6. Déléguez le travail de recherche et de souscription à un expert : Nous vous recommandons vivement de passer par un courtier pour souscrire à une mutuelle en EHPAD. En établissant votre besoin avec ce dernier, vous serez sûr d’être bien couvert et pour un tarif imbattable puisqu’un courtier va bénéficier de tarif exclusif. Si vous souhaitez un avis d’expert, n’hésitez pas à faire appel à nous :

En conclusion, non, vous n’êtes pas obligé de garder votre mutuelle en EHPAD. Cependant, nous recommandons fortement aux résidents en EHPAD d’avoir une mutuelle. Ainsi, lors de l’entrée en EHPAD, nous conseillons au résident ou au proche responsable de faire un point sur la mutuelle actuelle et de mener une étude avec un courtier en assurances pour obtenir une mutuelle plus adaptée aux besoins du résident.